關于促進鄭州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見

關于促進鄭州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見

各開發(fā)區(qū)、各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障、民政、財政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、金融等部門，各有關單位：

為進一步完善我市多層次醫(yī)療保障體系，加快推進商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接，豐富健康保險產(chǎn)品供給，提高醫(yī)療保障水平，滿足多元化醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《中共鄭州市委 鄭州市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(鄭發(fā)〔2022〕8號)精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就促進我市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展提出以下意見：

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心的發(fā)展理念，深入貫徹市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，支持和引導保險公司創(chuàng)新開發(fā)與基本醫(yī)療保障制度相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，豐富和完善保險產(chǎn)品體系，充分發(fā)揮普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險在保障民生方面的作用，推動我市多層次醫(yī)療保障體系建設，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔。

二、基本原則

鄭州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險是指政府引導支持，與基本醫(yī)保相銜接，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，實行市場化運作的商業(yè)補充醫(yī)療保險，以下簡稱“惠民?！?。鄭州惠民保遵循以下基本原則。

（一）政府指導，專業(yè)運作。強化政府部門在鄭州惠民保推進過程中的指導作用，在制度建設、政策規(guī)劃、宣傳推動、保費征收和監(jiān)督管理等方面發(fā)揮好政府作用。發(fā)揮市場機制的作用，實行專業(yè)化運作，鄭州惠民保由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦。

（二）全員覆蓋，普惠保障。鄭州惠民保對基本醫(yī)療保險參保人員實行全員覆蓋，群眾參保不受年齡、職業(yè)、病史等條件限制，實行普惠保障。鄭州惠民保突出制度的公益性，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，其余保費全部用于投保人員的待遇保障，**限度惠及投保群眾。

（三）明確定位，相互銜接。堅持商業(yè)補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接，對重特大疾病賠付給予傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能，著力化解因病致貧、因病返貧風險。

（四）科學設計，穩(wěn)健發(fā)展。加強保險精算，建立與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與參保人員醫(yī)療保障需求相協(xié)調(diào)的籌資與待遇確定機制。建立動態(tài)調(diào)整機制、長效監(jiān)督機制，提高運行效率和服務質(zhì)量，確保鄭州惠民保長期可持續(xù)發(fā)展。

三、主要政策

（一）投保范圍

本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（包括參加鄭州市基本醫(yī)療保險的“新市民”人群）均可自愿參加鄭州惠民保，不設置年齡、健康狀況、既往病史、疾病風險、職業(yè)類型等前置條件。省直及行業(yè)醫(yī)保參保人員可按照屬地管理原則參加鄭州惠民保。

（二）統(tǒng)籌層次

鄭州惠民保實行市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一全市籌資標準、待遇水平、經(jīng)辦管理、服務保障。

（三）籌資機制

1.保費標準確定。按照以收定支、收支平衡、普惠保障的原則，承辦機構(gòu)根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素，科學確定保費標準。承辦機構(gòu)精算后提出鄭州惠民保保費標準方案，經(jīng)市醫(yī)療保障部門會同有關部門審核后確定。

2.保費繳納。鄭州惠民保每年集中繳費，投保人員可通過線上和線下渠道繳費。相關部門要積極支持承辦機構(gòu)開展線上、線下投保服務，拓展繳費渠道，優(yōu)化服務舉措，為人民群眾投保繳費提供便捷選擇。鼓勵有條件的用人單位、村集體根據(jù)實際情況，資助困難人群和醫(yī)療救助對象，或為特殊困難人員代繳鄭州惠民保保費。

（四）保障范圍

鄭州惠民保保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險（職工大額醫(yī)療費補助）、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補，主要對合規(guī)自付醫(yī)療費用、合理自費醫(yī)療費用和目錄外特藥費用進行補償。

1.合規(guī)自付醫(yī)療費用。指個人負擔的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用，包括住院費用、門診規(guī)定病種費用、重特大疾病門診病種費用和重特大疾病門診特定藥品費用中符合醫(yī)保支付政策，在基本醫(yī)保、大病保險（職工大額醫(yī)療費補助）、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助支付后由個人按比例負擔的費用；乙類藥品、支付部分費用的診療項目和醫(yī)用耗材應由個人先負擔的費用；符合醫(yī)保目錄規(guī)定，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險封頂線以上、起付線以下由個人負擔的費用。

2.合理自費醫(yī)療費用。指個人負擔的醫(yī)保目錄范圍外的費用，包括參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)因病施治，醫(yī)保目錄內(nèi)不予支付的藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材費用。合理自費醫(yī)療費用可實行清單管理，合理自費醫(yī)療費用清單由鄭州惠民保承辦機構(gòu)研究確定，報市醫(yī)療保障局備案，實行動態(tài)調(diào)整。

3.目錄外特藥費用。將基本醫(yī)療保險藥品目錄外療效明顯、價格適宜、適用范圍明確的特藥費用，納入鄭州惠民保保障范圍。特藥目錄由鄭州惠民保承辦機構(gòu)研究確定，報市醫(yī)療保障局備案，實行動態(tài)調(diào)整。

（五）待遇標準

鄭州惠民保待遇設定要體現(xiàn)保大病、保重病原則，有效解決因病致貧、因病返貧難題。承辦機構(gòu)應根據(jù)鄭州惠民保定位和成本精算，合理設定起付線、報銷比例、封頂線。

四、主要工作

(一)遴選平臺公司和保險公司。鄭州市醫(yī)保局聯(lián)合有關部門制定第三方服務平臺遴選辦法，擇優(yōu)遴選具備全國范圍保險業(yè)務及互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務開展資質(zhì)、且有承辦經(jīng)驗的第三方服務平臺，做好鄭州惠民保項目平臺服務。鄭州市醫(yī)保局聯(lián)合有關部門制定保險公司評選辦法，從核心償付能力、風險綜合評級、經(jīng)營評價結(jié)果、同類項目經(jīng)驗等方面進行綜合評分，選擇資質(zhì)優(yōu)良的商業(yè)保險公司組建商保聯(lián)盟,共同承擔鄭州惠民保項目運營。

(二)制定產(chǎn)品方案。第三方服務平臺和商保聯(lián)盟對鄭州市醫(yī)保政策、待遇水平、醫(yī)療需求、既往醫(yī)療費用分布、高發(fā)重疾等情況進行調(diào)查分析，組織相關力量制定惠民保產(chǎn)品方案。按照保本微利原則，限定利潤，結(jié)余流轉(zhuǎn)，方案應立足當前現(xiàn)狀并著眼未來5年發(fā)展，兼顧多方利益。既能夠彌補基本醫(yī)療保險不足、減輕民眾重大疾病醫(yī)療負擔，又能夠保證項目穩(wěn)定、可持續(xù)運行。產(chǎn)品方案經(jīng)過專家評估，報市醫(yī)療保障局商銀保監(jiān)部門同意后，及時向社會公開發(fā)布。

(三)制定服務規(guī)程。統(tǒng)一服務平臺按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一系統(tǒng)平臺、統(tǒng)一服務標準流程、統(tǒng)一結(jié)算賠付模式的要求,建立投保、理賠、咨詢、服務等各項服務規(guī)程。

(四)建立運行機制。鄭州惠民保項目采用“1（第三方統(tǒng)一服務平臺）+N（多家保險公司組成的商保聯(lián)盟）”商業(yè)化運作模式。建立穩(wěn)定、可持續(xù)的工作保障機制,明確分工,整合多方資源優(yōu)勢,快速形成規(guī)模效應。建立協(xié)同配合機制、保費分配機制、準入退出機制、爭議解決機制、投訴管理機制、理賠合議機制等,促進商保聯(lián)盟內(nèi)部服務能力、服務時效等方面的統(tǒng)一和提升。

五、政府支持事項

（一）產(chǎn)品研發(fā)支持。市醫(yī)療保障部門在確保信息安全的前提下,為商保聯(lián)盟和平臺公司開展產(chǎn)品設計和校驗精算提供必要的數(shù)據(jù)支持,提升鄭州惠民保產(chǎn)品方案的精準性和合理性。商保聯(lián)盟和平臺公司應當確保數(shù)據(jù)僅用于惠民保產(chǎn)品研發(fā)，不做他用。

（二）系統(tǒng)建設支持。市醫(yī)療保障部門指導推動平臺公司逐步實現(xiàn)一站式結(jié)算。系統(tǒng)平臺需實現(xiàn)線上快捷投保、線上咨詢服務、保全申請、健康服務申請、理賠申請的全流程操作功能。要組建專業(yè)服務技術團隊，為項目提供系統(tǒng)建設與運維服務，確保系統(tǒng)運營的高效穩(wěn)定，并確保投保人信息安全。

(三)政策引導支持。鼓勵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員利用個人賬戶余額，為本人及直系親屬購買鄭州惠民保。參續(xù)保期間，可通過向參保人員發(fā)送提示信息，經(jīng)參保人員確認同意的，可從其個人賬戶結(jié)余資金中代扣代繳鄭州惠民保保費?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將從個人賬戶中代扣代繳的鄭州惠民保保費撥付給鄭州惠民保承辦機構(gòu)。

六、保障措施

（一）加強組織領導。成立鄭州惠民保工作領導小組，由市醫(yī)保局黨組書記、局長任組長，成員由醫(yī)保、金融、財政、衛(wèi)健、民政、鄉(xiāng)村振興等部門及商保聯(lián)盟、平臺公司共同組成，領導小組辦公室設在市醫(yī)療保障局，負責協(xié)調(diào)和解決工作推進中遇到的問題。

（二）落實責任分工。市醫(yī)保部門負責組織承辦機構(gòu)遴選，指導和支持承辦機構(gòu)合理設計定制產(chǎn)品，提出經(jīng)辦服務要求，提供政策咨詢，推動產(chǎn)品不斷優(yōu)化完善，建立健全承保機制，會同金融部門加強產(chǎn)品運行的日常監(jiān)督監(jiān)測和分析研判；市金融部門配合銀保監(jiān)部門負責對商保公司的運營進行合法合規(guī)性監(jiān)管，嚴厲查處違法違規(guī)行為，維護市場秩序，保護消費者合法權(quán)益；承辦機構(gòu)要做好產(chǎn)品方案制定、數(shù)據(jù)測算、市場推廣宣傳、投保咨詢、理賠服務，健全管理機制，完善系統(tǒng)建設，優(yōu)化服務流程，確保鄭州惠民保平穩(wěn)有序?qū)嵤黄渌嚓P部門按照各自職責做好相關工作；各區(qū)縣（市）相關部門要做好鄭州惠民保投保繳費組織動員工作。

（三）強化日常督導。相關職能部門應建立健全長效監(jiān)管機制，加強對項目運營的日常督導，創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，落實風險防范機制，提升綜合監(jiān)管水平。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，對不合理診療用藥行為進行重點監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，確保項目穩(wěn)健發(fā)展?；菝癖．a(chǎn)品發(fā)生的理賠糾紛，由第三方平臺和商保公司通過協(xié)商或者訴訟等途徑解決。

（四）抓好宣傳引導。實施鄭州惠民保是減輕人民群眾就醫(yī)負擔的重要舉措，相關部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分運用傳統(tǒng)媒體及各類新媒體，廣泛宣傳醫(yī)?；菝裾?，普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍，確保持續(xù)提升參保覆蓋面。

七、其他

本指導意見自發(fā)布之日起實施。

鄭州市醫(yī)療保障局     鄭州市民政局          鄭州市財政局

鄭州市鄉(xiāng)村振興局   鄭州市衛(wèi)生健康委員會    鄭州市金融工作局