鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（試行）的通知

各開發(fā)區(qū)管委會，各區(qū)縣（市）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

《鄭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

鄭州市人民政府辦公廳

2022年5月26日

**章　總　則

**條　為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條　本實施細則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

第三條　堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。

第四條　建立健全門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢特病醫(yī)療保障制度，完善個人賬戶使用管理制度。

第五條　市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

第二章　個人賬戶管理

第六條　改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；

（二）靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；

（三）退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

第七條　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第八條　職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，不具備轉(zhuǎn)移條件的，也可將個人賬戶余額一次性返還給本人；參保人員死亡時，其個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

第三章　門診共濟保障待遇

第九條　調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。

第十條　普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及價格政策等規(guī)定。

第十一條　門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)）。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰皡⒈Ｈ藛T就醫(yī)需要，逐步擴大定點范圍。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費用由個人全額負擔(dān)。

第十二條　參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額。

（一）普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負擔(dān)一次起付標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標準。

（二）在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％，在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

第十三條　參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，變更個人賬戶計入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標準，一個參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計算支付限額。

第十四條　按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％，在二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％，退休人員的支付比例在此基礎(chǔ)上提高10個百分點。

第十五條　普通門診統(tǒng)籌年度限額僅供參保人員本人當年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

第十六條　完善門診慢特病政策，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大門診慢特病病種范圍。門診慢特病起付標準、支付限額及支付比例按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行，并實行動態(tài)調(diào)整。

第十七條　參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時享受，就診時應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。

第十八條　參保人員住院治療期間，不得同時享受門診統(tǒng)籌待遇。

第十九條　參保人員個人負擔(dān)的普通門診費用不納入職工大額醫(yī)療費用補助和公務(wù)員醫(yī)療補助范圍。

第二十條　未按時足額繳納職工醫(yī)保費的人員，補交欠費的，欠費期內(nèi)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條　特困企業(yè)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認并簽訂協(xié)議，職工醫(yī)保費按本單位月繳費基數(shù)5.6％繳納的，職工個人不繳費，在職職工不劃個人賬戶且不享受門診統(tǒng)籌待遇；已符合享受退休人員職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，按規(guī)定劃入個人賬戶并享受門診統(tǒng)籌待遇。

特困企業(yè)可提出申請，按正常征收比例繳費的，在職職工享受門診統(tǒng)籌待遇。

第四章　醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第二十二條　參保人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在本統(tǒng)籌區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條　持續(xù)推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條　健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費方式，門診共濟保障制度建立初期，普通門診統(tǒng)籌費用實行按項目付費。后期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和醫(yī)療服務(wù)特點，采取不同的付費方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第二十五條　享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準予以支付。

參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

第五章　醫(yī)療費用結(jié)算

第二十六條　參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)清；應(yīng)該由個人賬戶支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90％撥付，預(yù)留10％的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。

第六章　監(jiān)督管理

第二十七條　建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十八條　對職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌進行收支專賬管理，單獨記賬、分賬核算。開展專賬資金風(fēng)險監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警工作，年度專賬資金出現(xiàn)超支時，及時啟動風(fēng)險預(yù)警機制；年度專賬資金超支率超過5％時，應(yīng)立即進行風(fēng)險處置，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對個人賬戶劃入標準、普通門診統(tǒng)籌待遇標準進行適當調(diào)整,報市政府批準后執(zhí)行。

第二十九條　協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第三十條　完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。

第三十一條　建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號），加強對定點機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)履行主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門履行監(jiān)管責(zé)任、各開發(fā)區(qū)管委會，區(qū)縣（市）政府履行屬地責(zé)任，財政、人力資源和社會保障部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾怼⒓皶r提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。

第七章　責(zé)任追究

第三十二條　定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人違反本實施細則相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失的，由相關(guān)部門責(zé)令追回，按照法律法規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理。

第三十三條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及行政部門工作人員在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章　附　則

第三十四條　本實施細則自2022年7月1日起施行，我市以前政策規(guī)定與本實施細則不一致的，按本實施細則規(guī)定執(zhí)行。